临终关怀死亡病例讨论什么内容

同事叫我李半仙，尊称判死官。

我们科格外特殊，一度被称为临终关怀科，以至于我业务熟练到可以随时随地质疑医生的判断。

那天我值班，9 床患者有点喘，上了监护。

焦医生让我把心电监护仪上的测量结果发给他。

5 分钟后，我不仅发了监护仪数据，还多加了一句话: 病人顶多再撑一个小时就死了

短短一句话，我写了删，删了写，反反复复好几遍。

生怕自己判断失误，砸了自己的招牌。

拍监护仪数据不到一分钟，而多加的这句话，我却思考了足足 4 分钟。

犹豫半天，最后还是发给了焦医生。

此时，心电监护显示，患者血氧饱和度 45-65%，心率 50-140 次/分，呼吸 8-12 次/分，收缩压 50-60mmHg。

正常人的血氧饱和度一般在 99-100%，有点毛病的能维持在 95% 左右，差点的在 90% 以上，最不济也得 80% 以上吧。

再说这收缩压，正常范围是 90-140mmHg，而患者收缩压为 50-60，这数据搁在外科，弄不好得全科起飞。

我盯着心电监护仪上的数据大感不妙，立即去值班室找焦医生。

然而他却不信，并认为我故意不让他睡觉，还说患者撑到后天都不成问题。

毕竟他是医生，我不能跟他犟啊。

我只好顺手把值班室的灯打开，一来怕他睡傻，二来是让他看到我认真敬业的小脸。

重要的是万一患者真有事，我也方便甩锅。

然而他看我的眼神很怪，总感觉他在 diss 我，你个小咔啦咪，到底谁才是医生?

他皱眉眯眼极其不耐烦。

让病人平卧，再测一个看看

焦医生说这话是有原因的，一般情况下，侧卧位比平卧位测得的血压要低。

曾有位患者侧卧位血压是 82/45mmHg，转为平躺时，测得血压为 110/65mmHg。

可是这次不一样，我明明记得测血压时患者处于平卧位啊。

但抱着谨慎的态度，我又回去复测。

这一测不得了，患者血压直接升至 110/58mmHg。

十分钟后，协助患者取侧卧位，再次复测，结果基本没啥变化。

如果患者一直维持在这个血压水平，那他就没事。

这就奇怪了，按说不应该差那么多。

我又检查了一下设备，并未发现监护仪故障。

而且医工科近期才检测过，我很确定监护仪是正常运行状态。

难道是我判断失误?

带着疑惑，我把复测结果告诉焦医生。

他别的没说，就是建议我在测血压方面勤加练习。

这玩意不能细品，我是专业操作呼吸机的，他却让我练习测血压。

总之，此建议我不能接受。

就在我百思不得其解时，护工进了病房。

这护工我可太了解了，堪称奇葩。

她干的事，家属若是知道，肯定会来个手脚并用混合群殴。

那天我巡视病房，突然发现心电监护仪上显示，患者 10 分钟之前，连测三次的收缩压都在 80 左右。

我抢救车都推过去了，医生也通知了家属，正准备为患者泵升压药抢救时。

她突然来了句: 护士，仪器上的血压是我的……

啥意思?

我和值班医生同时愣住，相视无言。

一问才知，护工用患者正使用的监护仪给自己测了血压。

最可怕的是她的基础血压很低，还一测一个不吱声。

害得我们差点搞出医疗事故。

家属连夜赶往医院，我们怕路上出岔子，赶紧电话说明情况，并道歉赔不是。

当然，我们只敢说是监护仪出了故障，为了护工的身心健康，我们只能三缄其口。

好在家属善解人意，虽然生气，但表面上倒是没说什么。

所以，看到护工我第一时间想到的是: 她会不会又故技重施了?

然而，护工却委屈巴巴地发誓: 护士，这回我真的没给自己量血压，骗你是狗

这么毒的誓都敢发，我看也不像撒谎的样子，毕竟护工本身并不坏，只是无知而已。

有的时候绞尽脑汁地坏，远远比不上灵机一动地蠢。

既然不是护工的原因，那就是患者自身的问题。

我又想到缺氧、颅内压增高、剧痛都会导致患者的血压骤升。

而患者目前处于昏迷状态，疼痛暂不考虑。

但患者是肺癌脑转移，会有颅内压增高的情况，而且血氧还很低。

这很可能会引起患者血压暂时性的升高。

我为啥说患者最多还剩一小时呢，绝不是胡编乱造，我是有科学根据的。

一周前就发现患者进食量锐减，每天大概躁动四五次，需要约束带捆绑手脚。

期间还出现了中枢性高热，患者的体温最高能达到水银体温计的上限，42℃。

反复高热，任何降温措施基本上效果不大。

那时，患者的心率、呼吸偏高，心率 90-110 次/分，呼吸 20-30 次/分。

血氧饱和度稍低，95-98%，吸痰刺激一下，勉强还能升至 100%。

血压基本正常，这与患者的基础血压有关。

三天前，患者逐渐呈嗜睡状态，偶尔清醒几分钟，这时仅能进食一点水，约束带也撤掉了。

结果，没了约束带的压制，他竟然下床了。

家属表示完全没想到，患者那么重的病情，还能下床。

期间，家属说隐约听到细细碎碎的动静，以及床栏杆的嘎吱声，只是没放在心上。

按照以往的经验，长期卧床的患者突然间下床准没好事。

一般情况下，不是跌倒就是拔管，严重一点的，可能人也丢了。

这位大叔很幸运，没跌倒。

又因家属放弃任何有创操作，所以他也没有导管可拔。

此外，家属为了方便清理大小便，也没给患者穿裤子，所以他是一直裸着下身的。

在家属 24 小时床旁陪护的情况下。

凌晨三点半，他扶着隔壁床的床栏杆，向邻床患者的头上滋了泡尿……

而邻床是位脑梗后遗症的患者，瘫痪卧床已多年，言语障碍，但知道点事。

估计他也是害怕，又说不出话来，只能啊啊大叫，使劲拍打床沿。

家属见状吓得连哭带喊，只能让护士帮忙一起把他抬到了床上。

以至于后来，只要有医护人员往邻床那一站，脑梗患者就啊，啊叫两声，总之警惕性老高了，好在患者家属情绪稳定。

那时我就知道，患者很可能是出现了回光返照。

毕竟，他躺床上没多久就逐渐进入昏迷状态。

而且，三天时间，患者滴水未进，全靠补液维持。

家属看到患者张口呼吸，怕他难受，强烈要求我们打了一支吗啡。

其实，患者昏迷状态下是感觉不到痛苦的，最痛苦的莫过于身边陪伴的人。

后来，患者开始出现张口呼吸，鼾声如雷，喉鸣音重。

心率 100-130 次/分，呼吸 30-40 次/分，血压开始下降，血氧饱和度 76-85%，持续性高热。

一天前，患者呼吸浅快，啊……哈……音重。

呼吸由浅慢变为深快，然后再变为浅慢，连续呼吸几次后会有几秒钟的暂停，如此循环往复，周而复始。

这也就是临床上所说的潮式呼吸，之后就是间歇呼吸。

除了呼吸、心率快，其它各指标均下降。

并且很明显的一个指标就是无尿。

3 小时前，患者的心电监护示:血氧饱和度低至 65-72%，心率 120-140 次/分，呼吸 30-40 次/分，收缩压 80-86mmHg。

体温开始下降，由原来的 40℃左右降至 38.5℃。

皮肤潮湿，肌张力下降。

因此，当患者心电监护示:血氧饱和度 45-65%，心率 50-140 次/分，呼吸 8-12 次/分，收缩压 50-60mmHg 时，我才敢说患者生命还有一小时。

家属或许也发现了什么，频繁来护士站问她爸是不是快不行了。

我再次叫醒值班医生，并推来抢救车做好抢救准备。

但家属仍表示拒绝一切治疗及抢救措施，并告诉我已经签署了《安宁疗护知情同意书》。

听到不抢救，我总算松了口气，但不到最后一刻，谁也不知道到底抢不抢救。

因为临时反悔的家属真不少，我还是得提高警惕，备好用物。

紧接着，家属问我患者还有多久咽气，而此时焦医生还未到场。

虽说我判断患者的生命不到一小时了，但医生还没发话，我也不好答复。

毕竟术业有专攻嘛，不能拿我的业余挑战人家的专业。

病情方面我只能建议她问医生。

但我可以提供人性化的服务。

我告诉家属，据说此时患者听觉灵敏，您有什么话可说与患者听。

不过要注意啦，最好说一些你好我好大家好的临终赠言。

强烈建议让患者安安静静、了无牵挂地离去。

别整那些我舍不得你呀、你别走啊、你怎么把房产留给了她之类的废话。

甚至有的家属问不出银行卡密码，一激动还骂起了患者。

当然，后两句我是在心里说的，我人怂，从不敢当面建议。

我之所以这么说，是因为患者还有个儿子在这陪床。

只不过此人来无影去无踪，生性狂野，爱喝点小酒，经常醉酒陪床。

我担心患者死后，家属因经济问题大闹病房。

因此，我说些话提前预防一下也是好的。

眼见焦医生仍未到场，我决定再去叫他。

我知道医生值夜班很辛苦，极易猝死，这时候没有我可不行。

好在我额外的工作内容就是得时不时地叫叫他，提神醒脑防猝死。

刚到护士站，就听到换药室哗啦啦的响声。

我很庆幸，这货终于醒了，还是活的。

换药室的门是关着的，我以为他在洗手，于是隔着门问他: 9 床快不行了，家属是不是签字放弃了?

只听里面的哗啦声戛然而止，嗯……早放弃了

焦医生的声音似乎有点不对劲。

然而推开门的瞬间，差点没把我吓死。

准确地说，乌漆嘛黑，不忍直视。

原来，在里面哗啦的根本不是焦医生，而是 9 床患者的儿子。

此时此刻，他正对着换药室墙角排尿。

很难想象，爹都病危了，他还能把自己喝到丧失羞耻感。

得亏我临床工作十余年，也是见过大场面的人，我立马制止。

停停停……这里是换药室，你干嘛呢?